Endometriosis: Tratamiento

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Endometriosis: Tratamiento

El Dr.Felipe Alejandro Jofré, jefe de Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia, y ex-Presidente de la Sociedad Argentina de Endometriosis explica los aspectos relevantes de la endometriosis.

 

Según el Consenso sobre Endometriosis e Infertilidad, el tratamiento quirúrgico de la endometrosis es el tratamiento de elección en todos los estadios de la enfermedad, como así también en todas sus variantes (peritoneal, ovárica y rectovaginal).

La laparoscopía constituye el método de abordaje, ya que permite realizar su diagnóstico, valorar la extensión y la gravedad de la lesión (estadificar), individualizar localizaciones extragenitales abdominales, realizar la adecuada citorreducción, la adhesiolisis, y disminuir la formación de adherencias.

La endometriosis requiere, en primer lugar, un tratamiento quirúrgico y, posteriormente, un tratamiento médico.

Para decidir este último, se tiene en cuenta si la paciente está en la búsqueda de un embarazo o si, en cambio, no tiene deseos reproductivos y lo que quiere es preservar su salud.

En el caso de que la paciente tenga deseos reproductivos, y habiendo evaluado todos los factores relacionados con la fertilidad, se propone generalmente, para los estadios iniciales, la estimulación ovárica con o sin inseminación como tratamiento básico.

En estos casos, lo que se hace es acortar los plazos; si normalmente a una pareja que no tiene secuelas en cuanto a lesiones residuales después de la cirugía se le otorga un año de búsqueda antes de iniciar el tratamiento específico, a aquellas pacientes con endometriosis se le reduce ese plazo a seis meses. Si al cabo de ese tiempo no logran embarazarse en forma espontánea, se inicia el tratamiento de estimulación de la ovulación, o inseminaciones.

Esto es así porque la enfermedad tiene un porcentaje de recurrencia del 20 al 30 por ciento a los dos años. El hecho de dejar librada a la paciente a que ovule espontáneamente es un factor de riesgo para la recurrencia.

Cuando el especialista le indica a la paciente anticonceptivos como tratamiento médico primario o como prevención secundaria, al generar la anovulación disminuye el riesgo de que pueda tener una recurrencia. Por este motivo, en el caso de que la paciente no tenga deseos de lograr un embarazo, se pasa entonces al tratamiento médico específico.

Este tratamiento incluye medicamentos clásicos descriptos desde la década del 70, como el Danazol, que en la actualidad es empleado con escasa frecuencia y la Gestrinona, que no ha dado buenos resultados.

Los análogos del GnRh, dentro de los cuales se encuentran productos con acetato de Leuprolide, el Goserelin y el acetato de Nafarelin son fármacos que, ya sea en forma de depósito, inyectable o por vía intranasal, tienen buenos resultados desde el punto de vista terapéutico, generalmente para estadios avanzados de la enfermedad, o en la endometriosis asociada al dolor.

En general, estos tratamientos médicos no duran más de tres o cuatro meses, dado que se ha visto, a nivel mundial, que se obtienen iguales resultados que con tratamientos de seis meses de duración, como se hacía antiguamente, destacando que es importante monitorear la respuesta terapéutica.

Con los análogos del GnRh, es necesario evaluar que la paciente esté generando un hipoestrogenismo con una baja concentración de gonadotrofinas. En muchos casos, este tratamiento no es suficiente.

Esto les tendría que generar una menopausia transitoria, cosa que ocurre en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, hay pacientes en las que no se obtienen los resultados buscados.

Se trata de mujeres que, a través de Aromatasa, una enzima que permite la conversión periférica de Estrona a Estradiol, producen estrógeno, que es el elemento vital para el desarrollo de esta enfermedad.  En este sentido, hace unos años se empezó a trabajar en la utilización en endometriosis con los inhibidores de Aromatasa, que eran y son empleados en el tratamiento del cáncer de mama.

Esto se indica en aquellos casos en los que la paciente, pese a estar suprimida con tratamiento específico, persiste en su producción de estrógenos e indirectamente con síntomas y niveles elevados de Estradiol y Gonadotrofinas.

En la literatura científica, existen trabajos acerca de la utilización de los inhibidores de Aromatasa con los análogos del GnRh, con anticonceptivos, o solos. Incluso hay una reciente publicación acerca del empleo de los inhibidores de aromatasa por vía vaginal y también hay otros elementos que se pueden utilizar desde el punto de vista terapéutico, que son los dispositivos intrauterinos con Levonorgestrel.

En pacientes con endometriosis de localización pelviana baja o a nivel del tabique recto-vaginal, o en pacientes con adenomiosis, se ha demostrado que tiene una muy buena respuesta terapéutica con disminución del sangrado y, en muchos casos, de los endometriomas, por lo que constituye una posibilidad terapéutica para pacientes que no pueden recibir medicación porque tienen alteraciones hepáticas o algún otro tipo de afección. Se trata de una opción cuando se agota el espectro terapéutico.

Otro hecho importante de los últimos anos es que la endometriosis no solo es una enfermedad estrógeno dependiente sino también progesterona resistente, esto se ha demostrado por varias publicaciones en la cual se observa una disminución de la relación de receptores de progesterona PRA – PRB, por lo cual hoy mas que nunca la utilización de gestagenos es una opción mas que valida, viendo los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la enfermedad.

Por otra parte es necesario contemplar el tratamiento del dolor. En estos casos, podemos utilizar los análogos del GnRh, o bien analgésicos comunes. En general, lo que se trata es prevenir los dos mecanismos más básicos de producción de la enfermedad, o sea la menstruación y la ovulación.

La otra posibilidad mas reciente es el uso de anticonceptivos solos como el Desogestrel o combinados como la asociación Etinil estradiol – Dienogest, un gestageno ampliamente probado y que tiene importantes efectos sobre la endometriosis con estudios que lo comparan con los análogos del GnRh generando igual respuesta terapéutica con menores efectos colaterales.

Desde la Sociedad Argentina de Endometriosis, y con los grupos de pacientes, se está trabajando para que la gente tome conciencia de que el dolor pelviano no es normal.

En primer lugar, se busca que la paciente empiece a discernir entre lo que es molestia y dolor, que consulte precozmente a su médico, y también que los especialistas entiendan que si al cabo de tres meses de tratamiento con analgésicos y tres meses con anticonceptivos no hay mejoría, debe indicarse una laparoscopía.

Esto teniendo en cuenta que, en general, transcurren de cinco a ocho años desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico. Por eso, en todo el mundo se está trabajando para lograr un diagnóstico precoz.

Esto es complejo porque muchos sistemas de salud no consideran la endometriosis como una enfermedad social cuando sus efectos producen no sólo una alteración física sino también social, familiar y laboral. Estamos hablando de cifras a las que cualquier economía tendría que darles mucha importancia.

Otro inconveniente relacionado con la endometriosis suele ser el acceso a la laparoscopía, pero se esta trabajando para masificar el acceso a este tipo de abordaje quirúrgico.

Entre las consecuencias de un diagnóstico tardío, una de las más importantes es la mala calidad de vida como producto del dolor, porque generalmente la paciente tendrá adherencias dentro de la pelvis.

Además de los ovarios y las trompas, puede estar comprometido el intestino, y esto también le puede traer importantes trastornos; incluso, en ciertos casos son necesarias cirugías radicales. La infertilidad es otra de las secuelas definitivas: en ocasiones se deben extraer uno o ambos ovarios.

A pesar de que alrededor del 10 por ciento de las mujeres en edad fértil sufren endometriosis, esta patología no está incluida dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO).

Una de las finalidades de la Sociedad Argentina de Endometriosis es lograr que sea incluida en el PMO, porque actualmente, cuando se le indica un tratamiento a una paciente, en la mayoría de las coberturas médicas no se lo brindan. Lo insólito del caso es que cuando se indica un anticonceptivo por planificación familiar, de acuerdo con la Ley de Salud Reproductiva, se lo entregan sin costo, pero no si ese mismo medicamento se prescribe por endometriosis.

En la actualidad se está trabajando con miras a lograr algún método de diagnóstico no invasivo, algún marcador en sangre que permita diagnosticar la enfermedad sin tener que someter a la paciente a una laparoscopía.

Por otra parte, existen estudios realizados a nivel experimental con resonancia nuclear, pero son inaccesibles para la mayoría de los países. Se está trabajando también en el aspecto genético, porque se ha visto que ciertos factores genéticos están asociados con alguna forma de la enfermedad, sobre todo con estadios avanzados, pero todavía no hay nada concluyente.

33 comments

  1. Analia 10 noviembre, 2015 at 12:23 Responder

    Hay un anticonceptivo mas complicó q el dienogest vissane? Q solo contenga dienogest q no sea combinado. Xq el dienogest vissane es muy caro …. Y q analgésico es bueno para el dolor. Gracias

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