Síndrome premenstrual y desorden disfórico premenstrual

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Síndrome premenstrual y desorden disfórico premenstrual

El Síndrome Premenstrual y el Desorden Disfórico Premenstrual Son disturbios somáticos, afectivos y de conducta que ocurren en forma cíclica durante la fase lútea y que se resuelven al inicio de la menstruación.

 

Diagnóstico Clínico
Dra. Carlota Lopez Kaufman

Los sintomas premestruales tienen un impacto importante en gran cantidad de mujeres y si bien han sido descriptos por Hipócrates en sus escrituras recién en las últimas décadas se ha profundizado en su conocimiento.
La primera referencia bibliográfica que existió fue la definición de tensión premenstrual que apareció en 1931 por Frank. En 1953, Greene y Dalton lo denominan Síndrome Premenstrual.

Definición

Son disturbios somáticos, afectivos y de conducta que ocurren en forma cíclica durante la fase lútea y que se resuelven al inicio de la menstruación.
El 90% de las mujeres ciclantes normales presentan variaciones hormonales fisiologicas y el espectro y severidad de los síntomas varia en cada mujer y a través de los ciclos.

El American College of Obstetrician and Ginecology ha clasificado los criterios de diagnóstico que definen Síndrome Premenstrual y lo divide en dos:

• Síntomas Afectivos (Depresión, Enojo, Irritabilidad, Ansiedad, Confusión, Deterioro Social).

• Síntomas Somáticos (Sensibilidad mamaria, distensión abdominal, cefalea, edema de extremidades). Se diagnostica si la mujer reporta al menos uno de estos síntomas durante los 5 días previos a la menstruación en cada uno de los últimos 3 ciclos menstruales.

Estos síntomas tienen que desaparecer dentro de los 4 días siguientes al inicio de la menstruación, sin recurrencia al menos hasta el día 13 del ciclo menstrual siguiente. No tienen que estar asociados a ningún tipo de terapia farmacológica de hormonas, de alcohol o drogas y también tienen que estar excluidas otras causas que puedan explicar mejor los síntomas.

Todo esto lleva a la mujer a una disfunción en su desempeño social. En cuanto a la epidemiología, de un 3 a un 10% de las mujeres no presenta ningún síntoma, de un 30 a un 90% de las mujeres van a presentar síntomas leves, de un 20 a un 30% moderados a severos y de 5 a 8% los síntomas van a ser muy severos Es allí donde la American Psychiatric Association habla de Desorden disfórico premenstrual (DDPM).

El Desorden disfórico premenstrual es una entidad con sintomatología somática y afectiva que produce disfunción o incapacidad significativa.

Los criterios diagnósticos del Desorden disfórico premenstrual

En el año previo tienen que estar presentes 5 o más de los síntomas descritos anteriormente la mayor parte de tiempo, tiene que ocurrir la última semana de la fase lútea  empezando a remitir a los pocos días del inicio de la fase folicular y desapareciendo en la semana siguiente a la menstruación.

Los síntomas principales que debe tener la mujer para poder hablar de disfórico son:

• La depresión marcada.

• Los pensamientos autodespreciativos.

• Ansiedad o tensión marcada.

• Sensación de estar “al límite”.

• Importante labilidad emocional.

• Enojos.

• Irritabilidad.

• Aumento de conflictos.

Esos son los más importantes pero no podemos dejar de ver todos los otros.

Este trastorno interfiere notoriamente con las actividades laborales, escolares o sociales habituales de la mujer, o en su interrelación con otras personas.

El trastorno no es una mera exacerbación de otro trastorno. Estos criterios deben ser confirmados por evaluación diaria prospectiva durante al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos.

Hay muchos trabajos que hablan del impacto económico, el impacto social y la interferencia con las actividades habituales.

Un trabajo de Halbreich calcula que las mujeres con Desorden disfórico premenstrual experimentan un promedio de 6,4 días de síntomas severos durante su ciclo menstrual lo que extrapolado al tiempo de vida total, es equivalente a 8 años con síntomas severos.

Kraemer y Kraemer analizaron la experiencia de mujeres que consultaron por sus síntomas y determinaron que ellas habian recibido asistencia de casi 4 profesionales durante mas de 5 años en promedio hasta recibir el diagnóstico de SPM.

En EEUU Borenstein ha medido el impacto económico en 436 pacientes de 18 a 45 años y calculó que el gasto adicional en consultas médicas era de U$S 500 en dos años, siendo las pacientes con SPM 8.8 veces más propensas a reportar molestias una semana completa al mes lo que implica mayor ausentismo, reducción en la productividad y mayor interferencia con los pasatiempos y relaciones interpersonales.

En otro trabajo del mismo autor, los resultados concluyen que hay una reducción de la productividad del 15%.

Diagnóstico

El Síndrome Premenstrual y el Desorden Disfórico Premenstrual son un desafío para el médico porque no se tienen marcadores físicos, bioquímicos o psicológicos, hay un amplio espectro de síntomas, existe una falta de correlación síntomas/premenstruo y sobreposición de síntomas con otros desórdenes ginecológicos y/o psiquiátricos.

Por ello la importancia de realizar una historia clínica completa considerando:

• Edad de comienzo.

• Número de días sintomáticos por ciclo.

• Síntomas más específicos y sus variaciones de un ciclo a otro.

• Grado y severidad de impacto social.

• Presencia de síntomas durante el uso de anticoncepción hormonal.

• Paridad.

• Antecedentes de historia psiquiátrica.

• Tratamientos previos.

Un registro para completar por la mujer en el cual realizar la autoevaluación de sintomas premenstruales durante 2 o 3 ciclos puede servir para el diagnóstico.

Cada mujer debe ser evaluada individualmente y tratada dentro de su contexto de vida e historia personal.

Tratamiento

Dr. Enrique Bagnati– Desde la década del 60, cuando se lanzó al mercado el primer anticonceptivo hormonal oral, se han desarrollado muchos productos nuevos y la tendencia actual en anticoncepción hormonal tiende a mejorar la tolerabilidad y aceptabilidad de estos productos y mantener la eficacia. Sabemos que toda la gama de Anticonceptivos Hormonales es de alta eficacia anticonceptiva, entonces, la industria farmacéutica empezó a buscar otros beneficios no contraceptivos y darle a esas formulaciones otros destinos dentro del área ginecológica.

La tendencia es a bajar la dosis del estrógeno, especialmente de etinilestradiol, el estrógeno patrón. El otro objetivo era la investigación de otros progestágenos. La dosis de Etinilestradiol se fue bajando de 100mcg a 15mcg que es una dosis que ha demostrado una alta efectividad.

En cuanto a los progestágenos tenemos los derivados de la 19-nor testosterona, de la 17-alfa- hidroxiprogesterona y de la espirolactona. Dentro de estos últimos, la drospirenona no posee acción estrogénica, no posee acción antiestrogénica, no posee acción androgénica ni acción glucocorticoidea. Es una molécula muy interesante porque tiene una potente acción progestagénica, tiene una acción antimineralocorticoidea bastante buena y tiene acción antiandrogénica importante.

Cuando suministramos etinilestradiol aumenta la aldosterona que aumenta la retención de sodio, la retención de líquidos, la eliminación de potasio, conllevando a un aumento de tensión arterial, mastalgia, distensión abdominal y aumento de peso.
Utilizando dosis bajas de Etinilestradiol y agregando Drospirenona se compensan esos efectos adversos.

La combinación puede ser una fórmula muy interesante.

La acción Antiandrogénica actúa sobre la producción de andrógenos ováricos, suprarrenales y sobre los receptores periféricos de andrógenos.

Existe una nueva formulación de 24 comprimidos activos y 4 de placebo en vez de la tradicional 21/7 que produce una mayor supresión de la actividad ovárica, reduce las fluctuaciones de las hormonas endógenas, prolonga la acción antimineralocorticoidea y antiandrogénica y acorta el intervalo libre reduciendo los sintomas premenstruales y es acá donde apunta como tratamiento para SPM y DDPM.

La eficacia anticonceptiva de esta formulación de 20mcg de Etinilestradiol y 3 mg de Drospirenona es excelente, tiene un indice de Pearl de 0,1-0,9, avalado en un estudio realizado por Bachmann donde se evaluaron 1018 pacientes en 11140 ciclos con un índice de Pearl de 0,72, con un abandono por metrorragias intercíclicas de 0,7% y una satisfacción del 86% de las usuarias.

En control de ciclo, el tiempo de sangrado por deprivación es de 2,3 a 2,9 días y el sangrado intermenstrual oscila alrededor del 21% en los primeros ciclos reduciendose a 5 al 11% en los subsiguientes.

Antes de que saliera esta formulación 24/4, la combinación Etinilestradiol Drospirenona ya había demostrado que era efectiva en reducir los síntomas físicos y emocionales comunmente asociados al SPM, mejorando la calidad de vida y la sensación de bienestar general.

Con esta nueva presentación Yonkers &col hicieron un estudio en 2005 sobre 450 pacientes en el cual los índices son satisfactorios en la reducción de los síntomas del humor, físicos y de conducta.

Podemos decir que esta nueva dosificación 24/4 es un anticonceptivo efectivo, con un índice de Pearl muy bajo, tiene una acción antiminaralocorticoidea importante, tiene acción antiandrogénica, y mejora el síndrome de tensión premenstrual.

Como conclusión, la presentación de 24 activos + 4 placebo de 20mcg de Etinilestradiol y 3 mg de Drospirenona otorga.:

• Alta eficacia Anticonceptiva..

• Menor retención hidrica.

• No modifica el peso corporal.

• Disminuye la tensión mamaria.

• Mejora la piel.

• Buen control del ciclo.

• Mejora el sindrome de tensión premenstrual.

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